המערכת ההפרופרואוצטרית, ואיך אפשר להשתמש בה לטובתנו – טכניקת טיפול מתיחה ב PNF וכל מנגנוני הפעולה

הקדמה
המערכת ההפרופרואוצטרית היא מערכת שמאפשרת את ההתמצאות במרחב והיא עושה זאת בעזרת קולטנים ייחודיים למערכת זו המפוזרים בשרירים בגידים.

קולטנים אלו נקראים 'קולטני מנח' (proprioceptors) שחשים שינויים במתח השרירים ובמיקום המפרקים ומשדרים זאת אל מערכת העצבים המרכזית.

קולטני-המנח מאפשרים את ההתמצאות האישית במרחב במובן של הבנה בלתי-אמצעית מה מנח הראש או מה מנח השריר, המיפרק, האם השריר נמצא במצב מכווץ או במצב מוארך, הערכה של כמות המתח בשריר וכדומה שמאפשרת לנו למשל להעריך את משקל החפץ שאנחנו אוחזים או את רמת המאמץ הנדרשת לביצוע של מטלה.

את התגובה למידע הזורם אליה המערכת מעבדת ומגיבה  בחלקה באופן אוטומאטי ולא מודע בעזרת רפלקסים או איזון-שיווי משקל לא מודע, וחלקם בצורה מודעת.

סוגי הקולטנים
למערכת הפרופריאוצטרית יש מגוון סוגים של קולטני מנח שמשמשים אותה.

יש קולטני מנח

1. בכישורי השריר (muscle spindles) שתפקידם לדווח למוח על המתח בשרירים.
2. יש קולטנים בחיבור שבין השריר לגדי שהם חיישנים הנקראים 'איברי הגיד' (tendom organs) שמכילים קצות עצבים שתפקידם להגן על הגידים והשרירים מפני הימתחות יתר (דרך קוטני-גיד זה עובד רפלקס ההחזר הגידי שאציין בהמשך ואשר טכניקת ה PNF מסתייעת בין השאר במנגנון זה על מנת להשיג את הארכת-היתר של השריר)
3. יש קולטנים במיפרקים בצותר חיישנים שנמצאים בתוך מעטפות של מפרקים סינוביים. (חיישנים מסוג גופיפי רופיני וגופיפי פצ'יני קטנים).

אז איך טכניקת ה PNF עובדת?

בעיקרה עובדת דרך ניצול המנגנון של המערכת הפרופריאוצנטרית בעיקר דרך ניצול מיתרי-גולג'י שמצויים בצומת של הגיד-שריר ומסתייעים הרבה לצורך ההרפיה הראשונית באפקט של רפלקס ההחזר הגידי שמרפה את השריר שנמתח.  כמו שמצויין במאמר הסקירה בהמשך. 

האם ההישג שמושג משמתיחה בעזרת ה PNF נישאר לאורך זמן?
יש דיון ארוך בספרות בנוגע לדרך בה מצליחים לקבע את אותו הישג של השריר שהצליח להגיע מעבר ליכולת מתיחתו בזכות ההרפיה שהושגה דרך מנגנון ההחזר-הגידי,

הגישות השונות בעניין

יש מנעד של גישות בנוגע לסוגיה זו, שנעות בין אמירות ש:
1.אכן ההישג בזה איננו ארוך טווח יותר מאשר מתיחה רגילה,

2. או שהדרך מערבת (גם ללא קשר למערכת ההפרופריאוצטרית מעבר לכך שהיא איפשרה הרפייה רגעית גדולה יותר של השריר, שלאחריו כבר נכנס מנגנון אחר שיכול לקבע את ההארכה המושגת על ידי דיון באלסטיות השריר וענייני מנגנון stress-relax) הצלחה של השגת אלסטיות לשריר על ידי הארכת יחודת המבנה של השריר וניצול יכולת המתיחה שביחסים ההדיים ביחידות המבנה עצמם של סיב השריר. כמין 'פלסטיק' שמאפשר שינוי באורך שלו על ידי תנועות חוזרותץ ונשנות
3. גישה שאומרת שההישג כן מצליח להתקבע על ידי שמיתרי-גולג'י עצמם שאחראים גם על שדר-כיווץ כאשר קולטים כאב שמזהים כסכנה ואיום, במקרה הנ"ל תחושת הכאב הרגעית 'נעלמת' ונעקפת לזמן קצר של המתיחה בגלל תיאוריית שער-הכאב ואז כאשר השריר משנה את אורכו ומיקומו מיתרי-גולג'י לא תופסים נכונה את האיום כי הכאב לזמן קצר הבתבטל ולפיכך לא מגיבים בכיווץ ומניעה עתידית

4. מעורבות של הקולטנים המצויים במפרקים ש'מתארגנים מחדש' על המנח החדש של האיבר ועושים מעכשיו אדפטציה למנח החדש של האיבר  בלי לשאול שאלות

———–

שתי צורות לשימוש בטכניקת PNF

יש שתי דרכים להשתמש בטכניקת PNF.

אופן ראשון : האופן הרגיל והמוכר של מתיחת השריר הייעודי באופן פסיבי, בקשה מהמטופל להתנגד למשך זמן קצוב ואז לאחריו הרפייה של המטופל והמשך המתיחה הפסיבית על ידי המטפל.

אופן שני: האופן השני דומה לראשון, אך בסיום ההתנגדות של המטופל, הוא מתבקש כעת להפעית את השריר האנטיגוניסט תוך כיווץ שלו,  דבר שמשלים את תנועת המטפל ומתיחת השריר היעודי.

הרחבה על המנגנונים המוצעים דרכם טכניקת ה PNF משפיעה:

1.באמצעות מנגנון Autogenic Inhibition      הרפייה עודפת של השריר בזכות 'מנגנון ההחזר הגידי'  , מנגנון שבמקור נוצר בגוף על מנת למנוע מתיחת יתר מסוכנת לשריר שעלולה לקרוע אותו. זאת על ידי רפלקס-הרפיה בו השריר נרפה לפני שהוא נקרע. לדוגמה אם הייתי מרים משקל כבד אצור עומס מסוכן על השריר שלי, השריר שלי יתרפה ברפלקס על מנת שהחפץ הכבד יפול לפני שהשריר נקרע

(מנגנון ההחזר-הגידי Tendom reflex  ,  שמשמעותו החזר המביא לידי הרפיית שריר כתוצאה ממתיחת יתר שלו.   במנגנון זה, החיישנים שחשים את המתח העולה בגיד נקראים 'מיתרי גולג'י Golgi tendons אשר מצויים עמוק בגיד באזור החיבור שלו לשריר. תא עצב תחושתי מביא את המידע לחוט השדרה ויוצר שם סינפסה עם תא-עצב מקשר מעכב , אשר מעכב תא-עצב תנועתי, והתוצאה היא הרפיית שריר).

 בעצם זה עובד דרך המנגנון הרגיל דרכו מתיחות-רגילות אמורות לעבוד.

כאשר טכניקת ה PNF רק מעצימה את המתח המופעל על השריר ובכך גם מעצימה כביכול את תוצאת ההרפיה וההארכה שתושג מייד לאחר מיכן. 

2.(הסבר למנגנון הפעולה האפשרי של הטכניקה השנייה) באמצעות מנגנון ה Reciprocal Inhibition או בשם אחר  Reciprocal innervations  'עצבוב הדדי'.

כאשר שריר אחד מתכווץ (אם על ידי החזר מתיחה ואם על ידי מתיחה יזומה), צריך שהשריר האנטיגוניסט לו יתרפה  על מנת 'לשחרר' ולאפשר תנועה של האיבר לכיוון אליו השריר הייעודי מושך. זה נעשה על ידי תא-עצב מקשר אשר מעכב את תא-העצב התנועתי שתפקידו לכווץ את השריר המנוגד.  מנגנון השחרור העצבי  של השריר האנטיגוניסט נקרא 'החזר הרפייה'.

בעת הפעלת הטכניקה השנייה של PNF , בסיום התנועה,  כאשר המטופל מכווץ את השריר האנטיגוניסט לשריר הייעודי עליו אנו עובדים,  אזי השריר הייעודי מתרפה כחלק מ'החזר הרפיה' ,  וכך מתאפשר הארכה נוספת של אותו שריר ייעודי (בזכות 'ביטול' השדר העצבי מתא העצב התנועתי של השריר שאנו מבקשים להאריך

3.באמצעות מנגנון ה Stress Relaxation   באמצעות מודל שהשריר הוא ויסקו-אלסטי   ויכול לעבור סידור-מחדש. הגמשה ושונוי מבנה שקשור גם לפריסת הסרקומרים ואלסטיות בהם.   שמושגת על ידי מתיחה ארוכה.

4.באמצעות מנגנון ה The Gate Control .    מנגנון שער הכאב.  (ברגע שמצליחים בעזרת מנגנון זה, לנטרל באופן זמני את תחושת הכאב, הדבר מאפשר לביטול פעולת ההתנגדות האוטומטית של 'מיתרי גולג'י אשר מגבילים יכולת התארכות  כאשר הם מזהים מצב של כאב המתורגם כסכנה ובעובקותביה מעבירים שדר של הגבלת תנועה על מנת לא להיפצע עוד)  

מנגנון שער הכאב- כאשר קולטני-לחץ המופעל על אזור מוסויים מתחרים על הקלט המגיע מקולטני-כאב  ומגיעים לפניו א למרכז העיבוד התחושתי.    בכך מתאשפרת הפוגה זמנית של הכאב.  ובהיעדר כאב, הגוף -ובמקרה שלנו החיישנים של 'מיתרי גולג'י על פי התיאוריה הנ"ל- הגוף מסתגל למצב קיים חדש וכבר לא מזהה מצב מתיחה מסויימת כמסוכן עבורו. כאשר האיבר כבר הספיק להתמקם במקום החדש.   ו  אז החיישנים של 'מיתרי הגולג'י' המצויים בגידים לא מזהים את המצב כמנצב סכנה לגוף   (צריך לחזור על המנגנון הזה שוב. לא ברור לגמרי)

תיאוריה שיש בה ליקויים מסויימים אותם כותב יהסקירה מציינים  ושבמידה ויתגלה שמעורבותם של מיתרי גולג'י בהיבט הזה לא משחקים תפקיד בעיכוב הרפיה בדרך כלל  וממילא גם אין להם תפקיד בהסתגלות אל 'מצב חדש'   כך שלא שייך לדבר על אדפטציה שלהם. והתיחאוריה הרביעית כולה נופלת.

אנקדוטות על שימוש קליני:

אחרי סשן אחד של טגניקה זו, ההשפעות הן קצרות טווח עד 6 דקות. לאחר מיכן חוזר ליכולת הרגילה.

רק להתערבות חוזרת ונשנית לאורך טווח זמן ארוך ועקבי לאורך מספר שבועות, יש השפעות שנשארות וגם אותם צריך לתחזק כל הזמן.

התועלת המושגת מטכניקה זו על פני מתיחות רגילות, היא בעיקר כאשר לא מדובר על תקופת התערבות ארוכה של הרבה טיפולי PNF.    אחרי תקופה ארוכה של טיפולי מתיחה,  התועליות משתי ההתערבויות , משתוות ולא רואים הבדל משמעותי ביניהם.

האפקט על גברים גדול יותר מאשר נשים.

האפקט בעיקרו  יכולתך ההארכה בקצה  נובע מניצול האלסטיות של השריר ויכולת הימתחות הסרקומרים ויחדיות אלסטיות נוספות בשריר.  אצל זנקנים היכולת פוחתת [כי חלק מהתאים מוחלפים בתאי שומן] וממילא אין לרכיבי התאים את יכולת ההגמשה.    ואז טכניקות של PNF  קודם כל פחות יעילות עבור זקנים. עובדות פחות.  ועלולות גם יותר לפצוע אותם כך שהדבר לא בטוח כדאי לשימוש אצלם.